Toestemmingsformulier - Tara Vossers
23637
page-template-default,page,page-id-23637,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw toestemmingsformulier in:

    Jouw gegevens:


    Via deze verklaring geef ik automatisch toestemming voor onderstaande:
    - Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van mijn dossier.**

    Ik verklaar tevens op de hoogte te zijn van onderstaande:
    - Indien mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, ontvang ik een factuur. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is. Meer informatie over de vergoedingen en tarieven vind je op onze website of neem contact op met jouw zorgverzekeraar.
    - Indien mijn eigen risico nog niet is opgebruikt, dien ik zelf zorg te dragen voor de kosten. Mijn verzekering incasseert dan het verschuldigde bedrag (dit is alleen van toepassing bij 18 jaar of ouder).
    - Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voorafgaand aan mijn afspraak af. Bij een te late afmelding ontvang ik een factuur van de gereserveerde consulttijd.***

    Ik geef wel/geen toestemming voor:****
    - Het versturen van een rapportage naar mijn huisarts*

    - Het versturen van een rapportage naar de verwijzer (indien de verwijzer niet jouw huisarts is). Bijvoorbeeld een medisch specialist uit het ziekenhuis, fysiotherapeut of andere betrokkene(n) die van belang zijn bij een optimale begeleiding*


    Ik heb kennis genomen van de Algemene Voorwaarden en de Privacy verklaring*


    *Velden met een * zijn verplicht
    **Het betreft jouw persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens het consult. We registreren jouw gegevens zodat we een optimale begeleiding kunnen bieden. Jouw gegevens worden, conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 15 jaar bewaard. Al jouw persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
    ***Afmelden voor een afspraak kan via afspraak@tara-dietist.nl of bel naar 06-19483223. Spreek een voicemailbericht in bij geen gehoor.
    ****Je bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.