Intakeformulier - Tara Vossers
23464
page-template-default,page,page-id-23464,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw intakeformulier in:

    Algemeen



    Aanmelding

    Daginvulling
    Wat is je hoogst afgeronde opleiding?*

    Sport & Training
    Welke sport beoefen je?*

    Hoe ziet je trainingsschema er per dag uit (wat voor een soort training doe je, hoe lang duurt de training en eventuele rustdagen)?
    Maandag:
    Dinsdag:
    Woensdag:
    Donderdag:
    Vrijdag:
    Zaterdag:
    Zondag:

    Medisch & gezondheid
    Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?*


    Heb je met enige regelmaat last van één van de volgende klachten?
    VermoeidheidFutloosheidHaaruitvalBreekbare nagelsBleke huidSnel last van blessuresDarmklachtenMisselijkheidConcentratieverliesCoördinatieverliesSpierkrampenVerzuring tijdens trainingVerminderde eetlustOngewenst gewichtsverlies''Man met de hamer''Geen van deze klachten
    Gebruik je medicijnen?


    Is er recent (in de afgelopen 6-12 maanden) bloed bij je geprikt?

    Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?*


    Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*

    Zo ja, wat is het merk en de hoeveelheid die je gebruikt per dag?

    Gebruik je sportvoeding (zoals sportdranken, eiwitshakes of sportrepen)?

    Zo ja, wat is het merk en de hoeveelheid die je gebruikt per dag?

    Rook je?*

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

    Gebruik je drugs?*

    In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest

    Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?*

    In welke mate voel je je uitgerust?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek


    Gewichtsverloop
    Mijn gewicht is in de afgelopen 3-6 maanden:*

    Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?

    Diëtistische voorgeschiedenis
    Heb je al eerder advies gehad van een sportdiëtist?*

    Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*


    Velden met een * zijn verplicht