Intakeformulier - Tara Vossers
23466
page-template-default,page,page-id-23466,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,no_animation_on_touch,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw intakeformulier in:

    Algemeen




    Wie is je huisarts?*
    Wat is je hoogst afgeronde opleiding?*

    Medisch & Gezondheid
    Hoe zou je je gezondheid over het algemeen omschrijven?*

    Welke van de volgende klachten ervaar je in het dagelijks leven?*

    Indien je ''overig'' hebt aangevinkt, welke overige klachten ervaar je?

    Hoe vaak ontlast je per dag of per week?*

    Welk type ontlasting (type 1 t/m 7) beschrijft het beste hoe jouw ontlasting eruit ziet? (zie afbeelding rechts)*

    In hoeverre beperken jouw darmklachten je sociale leven en/of werk en/of opleiding?*

    Is er een diagnose gesteld door een MDL-arts of een huisarts?*

    Zo ja, welke diagnose is er gesteld?

    Ben je onder behandeling (geweest) van een MDL-arts?*

    Heb je in de afgelopen 3-6 maanden een bloedonderzoek gehad?*

    Ben je bekend met andere medische aandoeningen?*

    Zo ja, welke aandoening(en)?

    Gebruik je medicijnen?*

    Zo ja, welke medicijnen gebruik je en wat is de dosering per dag?

    Ben je bekend met allergieën en/of intoleranties?*

    Zo ja, welke allergieën en/of intoleranties?

    Leefstijl
    Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*

    Rook je?*

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

    In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest

    Doe je aan sport?*


    Hoe vaak per week sport je?


    Gewichtsverloop
    Mijn gewicht is in de afgelopen 3-6 maanden:*

    Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?


    Diëtistische voorgeschiedenis
    Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?*

    Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*




    Velden met een * zijn verplicht

    Klik op de afbeelding om te vergroten