Intakeformulier - Tara Vossers
23454
page-template-default,page,page-id-23454,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw intakeformulier in:

    Algemeen



    Aanmelding

    Daginvulling
    Wat is je hoogst afgeronde opleiding?*

    Beweging
    Doe je aan sport?*


    Hoe vaak per week sport je?

    Medisch & gezondheid
    Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?*


    Zijn er op dit moment klachten aanwezig (bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten, darmklachten, blessures, etc.)?*


    Gebruik je medicijnen?*


    Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?*


    Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*

    Rook je?*

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

    Gebruik je drugs?*

    In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest

    Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?*

    In welke mate voel je je uitgerust?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek


    Gewichtsverloop
    Mijn gewicht is in de afgelopen 3-6 maanden:*

    Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?

    Diëtistische voorgeschiedenis
    Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?*

    Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*


    Velden met een * zijn verplicht