Algemeen Voornaam* Geboortedatum* Postcode* Huisnummer*
Aanmelding Waar zou je graag hulp of advies bij willen?*
Daginvulling Wat is je hoogst afgeronde opleiding?* ---BasisschoolVMBOHAVOVWOMBOHBOWO Hoe ziet je daginvulling eruit? Welk beroep, studie of activiteiten doe je?*
Beweging Doe je aan sport?* ---JaNee Zo ja, welke sport(en) doe je? Hoe vaak per week sport je?
Medisch & gezondheid Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?* ---JaNeeNog in onderzoek Zo ja, welke medische aandoening(en) zijn er vastgesteld en wanneer? Zijn er op dit moment klachten aanwezig (bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten, darmklachten, blessures, etc.)?* ---JaNee Zo ja, welke klachten zijn er aanwezig? Gebruik je medicijnen?* ---JaNee Zo ja, welke medicijnen gebruik je? Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?* ---JaNee Zo ja, waarvoor ben je allergisch en/of intolerant? Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?* ---JaNeeSoms Rook je?* ---JaNeeAlleen bij gelegenheden Hoeveel glazen alcohol drink je per week?* Gebruik je drugs?* ---JaNeeAlleen bij gelegenheden In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest ---1 (=totaal ontspannen)2345678910 (=zeer gestrest) Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?* In welke mate voel je je uitgerust?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek ---1 (=totaal niet uitgerust)2345678910 (=zeer energiek) Gewichtsverloop Mijn gewicht is in de afgelopen 3-6 maanden:* ---ToegenomenAfgenomenStabiel gebleven Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?
Diëtistische voorgeschiedenis Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?* ---JaNee Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?* ---JaNee Welke verwachting heb je van de begeleiding?*
Velden met een * zijn verplicht