Intakeformulier - Tara Vossers
23454
page-template-default,page,page-id-23454,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw intakeformulier in:

    Algemeen






    Aanmelding

    Daginvulling
    Wat is je hoogst afgeronde opleiding?*

    Beweging
    Doe je aan sport?*


    Hoe vaak per week sport je?

    Beweeg je meer of minder dan 150 minuten (2,5 uur) per week?*

    Medisch & gezondheid
    Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?*


    Zijn er op dit moment klachten aanwezig (bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten, darmklachten, blessures, etc.)?*


    Gebruik je medicijnen?*


    Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?*


    Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*


    Volg je op dit moment een dieet of heb je specifieke (di)eetvoorkeuren?

    Rook je?*

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

    Gebruik je drugs?*

    In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest

    In welke mate voel je je uitgerust bij het opstaan?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek

    In welke mate voel je je energiek gedurende de dag?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal uitgeput en 10=bruisend van energie

    In welke mate ben je tevreden met het huidige leven dat je op dit moment leidt?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=super ontevreden en 10=zeer tevreden


    Gewichtsverloop
    Mijn gewicht is in de afgelopen jaren*:

    Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?

    Diëtistische voorgeschiedenis
    Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?*

    Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*


    Toestemming
    Via deze verklaring geef ik automatisch toestemming voor onderstaande:
    - Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van mijn dossier.**

    Ik verklaar tevens op de hoogte te zijn van onderstaande:
    - Indien mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, ontvang ik een factuur. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is. Meer informatie over de vergoedingen en tarieven vind je op onze website of neem contact op met jouw zorgverzekeraar.
    - Indien mijn eigen risico nog niet is opgebruikt, dien ik zelf zorg te dragen voor de kosten. Mijn verzekering incasseert dan het verschuldigde bedrag (dit is alleen van toepassing bij 18 jaar of ouder).
    - Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voorafgaand aan mijn afspraak af. Bij een te late afmelding ontvang ik een factuur van de gereserveerde consulttijd.***

    Ik geef wel/geen toestemming voor:****
    - Het versturen van een rapportage naar mijn huisarts*

    - Het versturen van een rapportage naar de verwijzer (indien de verwijzer niet jouw huisarts is). Bijvoorbeeld een medisch specialist uit het ziekenhuis, fysiotherapeut of andere betrokkene(n) die van belang zijn bij een optimale begeleiding*


    Ik heb kennis genomen van de Algemene Voorwaarden en de Privacy verklaring



    *Velden met een * zijn verplicht
    **Het betreft jouw persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens het consult. We registreren jouw gegevens zodat we een optimale begeleiding kunnen bieden. Jouw gegevens worden, conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 15 jaar bewaard. Al jouw persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
    ***Afmelden voor een afspraak kan via afspraak@tara-dietist.nl of bel naar 06-38403231. Spreek een voicemailbericht in bij geen gehoor.
    ****Je bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.