Algemeen
Voornaam*

Geboortedatum*

Postcode*

Huisnummer*

Aanmelding
Waar zou je graag hulp of advies bij willen?*

Daginvulling
Wat is je hoogst afgeronde opleiding?*
---BasisschoolVMBOHAVOVWOMBOHBOWO
Hoe ziet je daginvulling eruit? Welk beroep, studie of activiteiten doe je?*

Beweging
Doe je aan sport?*
---JaNee
Zo ja, welke sport(en) doe je?

Hoe vaak per week sport je?

Medisch & gezondheid
Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?*
---JaNeeNog in onderzoek
Zo ja, welke medische aandoening(en) zijn er vastgesteld en wanneer?

Zijn er op dit moment klachten aanwezig (bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten, darmklachten, blessures, etc.)?*
---JaNee
Zo ja, welke klachten zijn er aanwezig?

Gebruik je medicijnen?*
---JaNee
Zo ja, welke medicijnen gebruik je?

Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?*
---JaNee
Zo ja, waarvoor ben je allergisch en/of intolerant?

Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*
---JaNeeSoms
Rook je?*
---JaNeeAlleen bij gelegenheden
Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

Gebruik je drugs?*
---JaNeeAlleen bij gelegenheden
In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest
---1 (=totaal ontspannen)2345678910 (=zeer gestrest)
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?*

In welke mate voel je je uitgerust?*
Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek
---1 (=totaal niet uitgerust)2345678910 (=zeer energiek)

Gewichtsverloop
Mijn gewicht is in de afgelopen 3-6 maanden:*
---ToegenomenAfgenomenStabiel gebleven
Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?

Diëtistische voorgeschiedenis
Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?*
---JaNee
Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*
---JaNee
Welke verwachting heb je van de begeleiding?*

Velden met een * zijn verplicht