Algemeen
Aanmelding
Daginvulling Wat is je hoogst afgeronde opleiding?* —Kies een optie—BasisschoolVMBOHAVOVWOMBOHBOWO
Beweging Doe je aan sport?* —Kies een optie—JaNee Hoe vaak per week sport je? Beweeg je meer of minder dan 150 minuten (2,5 uur) per week?* Meer dan 150 minutenMinder dan 150 minutenOngeveer 150 minuten
Medisch & gezondheid Zijn er medische aandoeningen bij je vastgesteld?* —Kies een optie—JaNeeNog in onderzoek Zijn er op dit moment klachten aanwezig (bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten, darmklachten, blessures, etc.)?* —Kies een optie—JaNee Gebruik je medicijnen?* —Kies een optie—JaNee Zijn er allergieën en/of intoleranties bij je bekend?* —Kies een optie—JaNee Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?* —Kies een optie—JaNeeSoms Volg je op dit moment een dieet of heb je specifieke (di)eetvoorkeuren? Rook je?* —Kies een optie—JaNeeAlleen bij gelegenheden Hoeveel glazen alcohol drink je per week?* Gebruik je drugs?* —Kies een optie—JaNeeAlleen bij gelegenheden In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest —Kies een optie—1 (=totaal ontspannen)2345678910 (=zeer gestrest) In welke mate voel je je uitgerust bij het opstaan?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer energiek —Kies een optie—1 (=totaal niet uitgerust)2345678910 (=zeer uitgerust) In welke mate voel je je energiek gedurende de dag?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal uitgeput en 10=bruisend van energie 1 (=totaal uitgeput)2345678910 (=zeer energiek In welke mate ben je tevreden met het huidige leven dat je op dit moment leidt?* Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=super ontevreden en 10=zeer tevreden 1 (=zeer ontevreden)2345678910 (=zeer tevreden)
Gewichtsverloop Mijn gewicht is in de afgelopen jaren*: —Kies een optie—ToegenomenAfgenomenStabiel gebleven Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?
Diëtistische voorgeschiedenis Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?* —Kies een optie—JaNee Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?* —Kies een optie—JaNee
Toestemming Via deze verklaring geef ik automatisch toestemming voor onderstaande: - Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van mijn dossier.**
Ik verklaar tevens op de hoogte te zijn van onderstaande: - Indien mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, ontvang ik een factuur. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is. Meer informatie over de vergoedingen en tarieven vind je op onze website of neem contact op met jouw zorgverzekeraar. - Indien mijn eigen risico nog niet is opgebruikt, dien ik zelf zorg te dragen voor de kosten. Mijn verzekering incasseert dan het verschuldigde bedrag (dit is alleen van toepassing bij 18 jaar of ouder). - Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voorafgaand aan mijn afspraak af. Bij een te late afmelding ontvang ik een factuur van de gereserveerde consulttijd.***
Ik geef wel/geen toestemming voor:**** - Het versturen van een rapportage naar mijn huisarts* JaNee - Het versturen van een rapportage naar de verwijzer (indien de verwijzer niet jouw huisarts is). Bijvoorbeeld een medisch specialist uit het ziekenhuis, fysiotherapeut of andere betrokkene(n) die van belang zijn bij een optimale begeleiding* JaNee
Ik heb kennis genomen van de Algemene Voorwaarden en de Privacy verklaring
*Velden met een * zijn verplicht **Het betreft jouw persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens het consult. We registreren jouw gegevens zodat we een optimale begeleiding kunnen bieden. Jouw gegevens worden, conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 15 jaar bewaard. Al jouw persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). ***Afmelden voor een afspraak kan via afspraak@tara-dietist.nl of bel naar 06-38403231. Spreek een voicemailbericht in bij geen gehoor. ****Je bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.
