Intakeformulier - Tara Vossers
23789
page-template-default,page,page-id-23789,ajax_fade,page_not_loaded,,select-theme-ver-3.2.1,wpb-js-composer js-comp-ver-6.4.1,vc_responsive
 

Vul hieronder jouw intakeformulier in:

    Algemeen






    Medisch & Gezondheid
    Welke buikklachten heb je op dit moment en hoe hinderlijk zijn deze klachten?*
    Vul een getal ''0'' in als je deze klacht niet herkent. Indien een klacht wel aanwezig is, vul een getal 1 t/m 10 in voor de hinderlijkheid van de klacht. Waarbij 1=bijna niet hinderlijk en 10=zeer hinderlijk (bijna ondraagbaar)
    Buikpijn:
    Plotselinge intense buikpijn:
    Opgeblazen gevoel:
    Borrelende buik:
    Buikpijn gecombineerd met misselijkheid:
    Buikpijn gecombineerd met koorts:
    Buikpijn gecombineerd met gewichtsverlies:
    Buikkrampen:
    Maagzuurklachten:
    Boeren:
    Winderigheid:
    Obstipatieklachten:
    Diarreeklachten:

    Wanneer zijn de klachten begonnen?*

    Was er sprake van een ingrijpende gebeurtenis in de periode dat de klachten zijn ontstaan?*

    Wanneer of op welke momenten zijn de klachten (het meest) aanwezig?*

    Verergeren de buikklachten bij (aanvinken indien van toepassing):

    Ben je met de buikklachten onder behandeling (geweest) bij een arts, specialist of therapeut?*

    Zo ja:
    - Wat is de diagnose?
    - Wanneer is deze diagnose gesteld?
    - Is hierbij gebruik gemaakt van bijvoorbeeld een echo, ontlasting onderzoek of labonderzoek?

    Ben je bekend met andere medische aandoeningen?*

    Gebruik je op dit moment medicijnen?*

    Heb je recent antibiotica, maagzuurremmers of onstekingsremmers gebruikt?*

    Ben je in het verleden opgenomen geweest in het ziekenhuis?*

    Relatie met voeding
    Heb je het vermoeden dat bepaalde voedingsmiddelen de klachten verergeren?*

    Ben je allergisch, intolerant of (over)gevoelig voor bepaalde voedingsmiddelen?*

    Stoelgang
    Hoe vaak ontlast je per dag of per week?*
    Welk type(n) ontlasting (type 1 t/m 7) omschrijft het beste hoe jouw ontlasting eruit ziet (zie afbeelding onderaan/naast dit formulier)?*
    Wat is de kleur van jouw ontlasting?*

    Leefstijl

    Gebruik je vitaminepillen of andere voedingssupplementen?*

    Zo ja, welke soort en dosering gebruik je?

    Rook je?*

    Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*

    In welke mate ervaar je stress in het dagelijks leven?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=totaal ontspannen en 10=zeer gestrest

    Hoe ervaar je op dit moment jouw energieniveau?*
    Geef een cijfer op schaal 1-10, waarbij 1=zeer laag energieniveau en 10=bruisend van energie

    In welke mate voel je je uitgerust bij het opstaan?*
    Geef een cijfer op een schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet uitgerust en 10=zeer uitgerust

    In welke mate ben je tevreden met het huidige leven dat je op dit moment leidt?
    Geef een cijfer op een schaal 1-10, waarbij 1=totaal niet tevreden en 10=zeer tevreden

    Beweeg je meer of minder dan 150 minuten (2,5 uur) per week met een verhoogde hartslag/ademhaling?*

    Mijn gewicht is in de afgelopen periode:*

    Indien gewicht is af- of toegenomen, met hoeveel kg is dit veranderd?


    Diëtistische voorgeschiedenis
    Heb je al eerder advies gehad van een diëtist?*

    Ben je dit jaar nog onder behandeling geweest van een andere diëtist (in een praktijk of ziekenhuis)?*



    Toestemming
    Bij het versturen van dit ingevulde formulier geef ik toestemming voor****:
    - Het registreren van mijn gegevens. Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van mijn dossier**
    - Het delen van mijn gegevens met andere zorgverleners uit het behandelteam
    - Rapportage naar huisarts of verwijzer (indien gewenst, altijd in overleg)


    Bij het versturen van dit ingevulde formulier verklaar ik op de hoogte te zijn van het volgende:
    - Indien mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, ontvang ik een factuur. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is. Meer informatie over de vergoedingen en tarieven vind je op onze website of neem contact op met jouw zorgverzekeraar
    - Indien mijn eigen risico nog niet is opgebruikt, dien ik zelf zorg te dragen voor de kosten. Mijn verzekering incasseert dan het verschuldigde bedrag (dit is alleen van toepassing bij 18 jaar of ouder)
    - Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voorafgaand aan mijn afspraak af. Bij een te late afmelding ontvang ik een factuur van de gereserveerde consulttijd***



    *Velden met een * zijn verplicht
    **Het betreft jouw persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens het consult. We registreren jouw gegevens zodat we een optimale begeleiding kunnen bieden. Jouw gegevens worden, conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 15 jaar bewaard. Al jouw persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
    ***Afmelden voor een afspraak kan via het secretariaat van De Bolster: 0314-700300. Spreek een voicemailbericht in bij geen gehoor.
    ****Je bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.